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河南省人民政府办公厅关于印发河南省医药卫生体制五项重点改革2011年度实施方案的通知[豫政办 〔2011〕26号]
双击自动滚屏 发布者:admin 发布时间:2011/4/14 9:06:32 阅读:16422次 【字体:

各省辖市人民政府,省人民政府各部门:
  《河南省医药卫生体制五项重点改革2011年度实施方案》已经省政府同意,现印发给你们,请结合实际,认真组织实施。
  2011年是“十二五”规划的开局之年,也是完成医药卫生体制五项重点改革三年任务的攻坚之年,各地区、各有关部门要继续认真落实“保基本、强基层、建机制”的要求,坚定信心,加强领导,明确责任,攻坚克难,强化考核,狠抓落实。地方各级政府主要负责同志是本地区医改工作第一责任人,要对本地区医改任务完成情况负总责;各牵头部门要对牵头任务全省范围内的完成情况负总责,各有关方面要相互支持,密切配合,确保完成医改各项任务。


河南省人民政府办公厅

二○一一年四月二日


 
河南省医药卫生体制五项重点改革2011年度实施方案


 

  为明确任务目标,落实工作责任,扎实推进改革,现提出我省医药卫生体制五项重点改革2011年度实施方案:
  一、总体要求
  深入贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)、《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)的通知》(国发〔2009〕12号)和《国务院办公厅关于印发〈医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排的通知〉》(国办发〔2011〕8号)精神,继续围绕“保基本、强基层、建机制”,统筹推进医药卫生体制五项重点改革。确保基本医疗保障制度覆盖城乡居民,保障水平显著提高;确保国家基本药物制度基层全覆盖,基层医疗卫生机构综合改革全面推开,新的运行机制基本建立;确保基层医疗卫生服务体系建设任务全面完成,服务能力明显增强;确保基本公共卫生服务和重大公共卫生服务项目有效提供,均等化水平进一步提高;公立医院改革试点不断深化,体制机制综合改革取得实质性进展,便民惠民措施普遍得到推广。中医药服务能力和水平进一步提高。医疗费用过快增长得到进一步控制。医药卫生体制改革近三年重点任务基本完成,为下一步深化改革奠定坚实基础。
  二、工作任务
  (一)加快推进基本医疗保障制度建设
  1.巩固扩大基本医疗保障覆盖面,基本实现全民医保。
  (1)职工基本医疗保险(以下简称职工医保)、城镇居民基本医疗保险(以下简称城镇居民医保)参保人数达到2080万人,参保率稳定在90%以上。妥善解决关闭破产企业退休人员和困难企业职工参保问题。积极推进非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员和农民工参加职工医保。将在校大学生全部纳入城镇居民医保范围。促进失业人员参保。落实灵活就业人员、未建立劳动关系的农民工等人员选择性参保的政策。(人力资源社会保障厅、教育厅、国资委、财政厅负责)
  (2)进一步巩固新型农村合作医疗(以下简称新农合)覆盖面,参合率继续稳定在90%以上。(卫生厅负责)
  2.全面提升基本医疗保障水平,增强保障能力。
  (1)进一步提高筹资标准,政府对新农合和城镇居民医保补助标准均提高到每人每年200元。(财政厅、卫生厅、人力资源社会保障厅负责)
  (2)扩大门诊统筹实施范围,普遍开展城镇居民医保、新农合门诊统筹,将基层医疗卫生机构使用的医保目录内药品和收取的一般诊疗费按规定纳入支付范围;积极探索职工医保门诊统筹。(人力资源社会保障厅、卫生厅分别负责)
  (3)明显提高保障水平。城镇居民医保、新农合政策范围内住院费用支付比例力争达到70%左右。确保所有统筹地区职工医保、城镇居民医保政策范围内统筹基金最高支付限额分别达到当地职工年平均工资、当地居民年可支配收入的6倍以上,且均不低于5万元,新农合政策范围内统筹基金最高支付限额提高到10万元。(人力资源社会保障厅、卫生厅分别负责)
  (4)积极开展提高重大疾病医疗保障水平试点,以省为单位推展提高儿童白血病、先天性心脏病保障水平试点工作,并在总结评估基础上增加试点病种,扩大试点地区范围。(卫生厅、人力资源社会保障厅、民政厅、财政厅负责)
  (5)全面提高医疗救助水平。资助困难人群参保,资助范围从低保对象、五保户扩大到低收入重病患者、重度残疾人、低收入家庭老年人等特殊困难群体。开展门诊救助。逐步降低、取消医疗救助起付线,政策范围内住院自付费用救助比例原则上不低于50%。探索开展特重大疾病救助试点。鼓励社会力量向医疗救助慈善捐赠,拓宽筹资渠道。(民政厅、卫生厅、人力资源社会保障厅负责)
  3.提高基本医疗保障经办管理水平,方便群众就医结算。
  (1)继续推广就医“一卡通”等办法,基本实现参保人员统筹区域内医疗费用即时结算(或结报,下同)。加强异地就医结算能力建设,开展省内异地就医即时结算,探索以异地安置的退休人员为重点的就地就医、就地即时结算。做好农民工等流动就业人员基本医疗保险关系转移接续工作。在全省所有新农合统筹地区全面实现新农合IC卡管理。(人力资源社会保障厅、卫生厅、发展改革委、财政厅负责)
  (2)加强医疗保障基金收支预算管理,建立基金运行分析和风险预警制度,控制基金结余,提高使用效率。职工医保和城镇居民医保基金结余过多的地区要把结余逐步降到合理水平;新农合统筹基金当年结余率控制在15%以内,累计结余不超过当年统筹基金的25%。基金当期收不抵支的地区要采取切实有效措施确保基金平稳运行。(人力资源社会保障厅、卫生厅、财政厅分别负责)
  (3)发挥医疗保障对医疗服务供需双方的引导和对医药费用的制约作用。对到基层医疗卫生机构就诊的,在医保支付比例上给予倾斜。改革医疗保险支付方式,大力推行按人头付费、按病种付费、总额预付。积极探索建立医保经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制。(人力资源社会保障厅、卫生厅、发展改革委负责)
  (4)加强医疗保险对医疗服务的监管。强化定点医疗机构和定点零售药店动态管理,建立完善医疗保险诚信等级评价制度,推行定点医疗机构分级管理,进一步规范定点医疗机构和定点药店的服务行为。研究逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管,规范医务人员医疗行为。依法加大对欺诈骗保行为的处罚力度。(人力资源社会保障厅、卫生厅分别负责)
  (5)职工医保、城镇居民医保基本实现市级统筹。有条件的地区进一步提高新农合统筹层次。加快推进基本医疗保障城乡统筹,稳步推进经办管理资源整合。做好各项基本医疗保障制度政策和管理的衔接,实现信息共享,避免重复参保。积极探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。(人力资源社会保障厅、卫生厅、财政厅、民政厅、河南保监局分别负责)
  (6)支持商业健康保险发展,鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求。(河南保监局、人力资源社会保障厅、卫生厅负责)
  (二)初步建立国家基本药物制度
  全面贯彻落实《国务院办公厅关于印发建立和规范政府办基层医疗卫生机构基本药物采购机制指导意见的通知》(国办发〔2010〕56号)和《国务院办公厅关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》(国办发〔2010〕62号),按照全覆盖、建机制的要求,建立规范基本药物采购机制,推进基层医疗卫生机构综合改革,实现新旧机制平稳转换。
  4.扩大国家基本药物制度实施范围,实现基层全覆盖。
  10月1日起在开封、商丘、周口、驻马店、南阳、信阳等6市所有县(市、区)政府办基层医疗卫生机构启动实施国家基本药物制度,实行药品零差率销售。同步落实基本药物医保支付政策。(发展改革委、卫生厅、人力资源社会保障厅负责)5.建立规范基本药物采购机制,重塑基层药品供应保障体系。
  (1)对实施基本药物制度的政府办基层医疗卫生机构使用的基本药物(包括省增补目录)实行以省为单位集中采购、统一配送,确保基本药物安全有效、品质良好、价格合理、供应及时。(卫生厅负责)
  (2)编制基本药物集中采购计划,确定基本药物采购的具体剂型、规格、质量要求,明确采购数量,实行量价挂钩。暂无法确定采购数量的,通过单一货源承诺的方式进行采购。(卫生厅负责)
  (3)鼓励采用“双信封”的招标制度,只有经济技术标书评审合格的企业才能进入商务标书评审,商务标书评审由价格最低者中标。(卫生厅负责)
  (4)省医药采购服务中心受基层医疗卫生机构授权或委托,与药品供货企业签订购销合同并负责合同执行。以县为单位,由县级财政按照国库集中支付制度的有关规定统一支付货款,原则上从交货验收合格到付款不得超过30日。(卫生厅、财政厅负责)
  (5)完善基本药物基层配备使用政策,确保政府办基层医疗卫生机构全部配备使用基本药物。(卫生厅负责)
  (6)保障基本药物生产供应。由供货企业自主选择经营企业进行配送或自行配送。鼓励发展现代物流等多种手段,提高配送效率。推动药品生产流通企业优化结构,实现规模经营。(卫生厅、工业和信息化厅、商务厅负责)
  (7)全面执行国家基本药物质量新标准。加强基本药物监管,加快信息化体系建设,对基本药物进行全品种覆盖抽验和全品种电子监管,提升对基本药物从生产到流通全过程追溯的能力。(食品药品监管局负责)
  6.全面推进基层医疗卫生机构综合改革,建立新的运行机制。
  (1)调整基层医疗卫生机构收费项目和医保支付政策,将基层医疗卫生机构原挂号费、诊查费、注射费以及药事服务成本合并为一般诊疗费。合理制定调整一般诊疗费收费标准,并在不增加群众现有个人负担的前提下,合理确定医保支付比例。(发展改革委、人力资源社会保障厅、卫生厅分别负责)
  (2)建立基层医疗卫生机构稳定长效的多渠道补偿机制。落实政府对基层医疗卫生机构的专项补助以及经常性收支差额的补助,具备条件的地区可以实行“收支两条线”。(财政厅、卫生厅负责)
  (3)创新机构编制管理方式,以县(市、区)为单位实行人员编制总量控制、统筹安排、动态调整。(省编办、卫生厅、人力资源社会保障厅、财政厅负责)
  (4)深化人事制度改革。推动各地实行定编定岗,全面建立人员聘用制度和岗位管理制度,实行按需设岗、竞聘上岗、按岗聘用、合同管理,建立绩效考核、优胜劣汰、能上能下、能进能出的用人机制。完成基层医务人员竞聘上岗,各地结合实际妥善分流安置未聘人员,确保社会稳定。(人力资源社会保障厅、卫生厅负责)
  (5)健全绩效考核机制,根据工作数量、质量和服务对象满意度、居民健康状况改善等指标,对基层医疗卫生机构及医务人员进行综合量化考核,考核结果与基层医疗卫生机构补助和医务人员收入水平挂钩。(卫生厅、财政厅、人力资源社会保障厅负责)
  (6)完善分配激励机制。全面落实绩效工资,保障基层医务人员合理收入水平不降低。坚持多劳多得、优绩优酬,适当拉开医务人员收入差距,并向关键岗位、业务骨干和做出突出贡献的人员重点倾斜,调动医务人员积极性。(人力资源社会保障厅、财政厅、卫生厅负责)
  (7)鼓励有条件的地区将村卫生室和非政府举办的基层医疗卫生机构纳入基本药物制度实施范围,通过购买服务等方式进行合理补偿。落实对村医的补助和扶持政策。选择郑州市、安阳市作为试点,在非政府举办的社区卫生服务机构实施国家基本药物制度。(卫生厅、财政厅、人力资源社会保障厅负责)
  (8)省财政继续通过以奖代补的办法对各地实施国家基本药物制度和基层医疗卫生机构综合改革给予奖励补助。(财政厅、卫生厅、发展改革委负责)
  (三)健全基层医疗卫生服务体系
  7.继续加强基层医疗卫生机构建设,提升基层服务能力。
  (1)完成农村三级卫生服务网络和城市社区卫生服务机构建设任务。按照国家发展改革委下达的投资计划,在前两年基础上再扩建改造24所县级医院(含中医院)、78所中心乡镇卫生院和1万所村卫生室,使每个县至少有1所县级医院基本达到二级甲等水平、有3-5所达标的中心乡镇卫生院,每个行政村都有卫生室,每个街道都有社区卫生服务机构,并为边远地区、山区配置流动巡回医疗服务车。(发展改革委、卫生厅负责)
  (2)在整合资源的基础上推进基层医疗卫生机构信息化建设,以省为单位建立涵盖基本药物供应使用、居民健康管理、绩效考核等基本功能的基层医疗卫生管理信息系统,并与医保信息系统有效衔接,提高基层规范化服务水平。(发展改革委、卫生厅、人力资源社会保障厅负责)
  8.加强以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设,大力培养适宜人才。
  (1)开展全科医生规范化培训,完善和落实鼓励全科医生长期在基层服务的政策,从体制机制上解决基层医疗卫生人才不足的问题。(卫生厅、教育厅、发展改革委、财政厅、人力资源社会保障厅负责)
  (2)为乡镇卫生院招收350名定向免费医学生。安排910名基层医疗卫生机构在岗人员进行全科医生转岗培训。加大乡镇卫生院执业医师招聘力度。为乡镇卫生院培训医疗卫生人员8340人次;为村卫生室培训卫生人员61899人次;继续开展城市社区卫生服务机构卫生人员培训。(卫生厅、教育厅、财政厅、人力资源社会保障厅负责)
  (3)启动实施全科医生临床培养基地建设方案。严格按照国家发展改革委下达的投资计划,建设全科医生临床培养基地。(发展改革委、卫生厅、财政厅、教育厅负责)
  9.转变基层医疗卫生机构服务模式,提高服务质量和效率。
  (1)鼓励基层医疗卫生机构开展主动服务、上门服务和巡回医疗。鼓励有条件的地区积极建立全科医生团队,推进家庭签约医生服务,为辖区居民提供方便、连续的健康管理服务。鼓励基层医疗卫生机构提供中医药等适宜技术和服务。(卫生厅负责)
  (2)大力推行院长(主任)负责制,落实管理责任,提高管理效率。结合基层医疗卫生机构信息化建设,推行规范化、精细化管理,运用基本药物临床应用指南和处方集,规范基层用药和医疗行为,控制基层门诊输液和抗生素、激素使用。(卫生厅负责)
  (3)明显提高乡镇卫生院和社区卫生服务机构门诊量占医疗卫生机构门诊总量的比例。(卫生厅、发展改革委、财政厅、人力资源社会保障厅负责)(四)促进基本公共卫生服务逐步均等化
  10.全面开展9类基本公共卫生服务,提高居民健康素质。
  (1)拓展和深化基本公共卫生服务内容,扩大服务人群,提高服务质量,2011年人均基本公共卫生服务经费标准提高到25元。(卫生厅、财政厅负责)
  (2)完善并严格执行9类国家基本公共卫生服务项目服务标准、操作规范和考核办法,提高服务水平。城乡居民健康档案规范化电子建档率达到50%左右。进一步提高儿童保健、孕产妇保健等基本公共卫生服务的质量。做好农民工基本公共卫生服务。为65岁及以上老年人每年进行健康危险因素调查和体格检查。高血压、糖尿病管理人数分别提高到313万人、108万人以上,发现的重性精神疾病患者全部纳入管理范围。(卫生厅、财政厅负责)
  (3)健全对乡村医生承担的基本公共卫生服务的考核办法,确保对乡村医生承担的基本公共卫生服务经费补偿到位。(卫生厅、财政厅负责)
  (4)开设网络健康宣传教育,采取多种方式宣传普及健康知识。进一步完善健康宣传网络。积极倡导健康的生活方式,促进全民健康素质的提高。(卫生厅负责)
  11.完成重大公共卫生服务项目,落实预防为主方针。
  (1)在前两年工作基础上,再完成适龄妇女宫颈癌检查18.74万人,乳腺癌检查1.6万人;农村孕产妇住院分娩率达到95%以上,继续开展农村生育妇女免费补服叶酸。(卫生厅负责)
  (2)为47000例贫困白内障患者免费开展复明手术。(卫生厅负责)
  (3)完成25万户无害化卫生厕所建设任务。(卫生厅负责)
  (4)继续实施艾滋病母婴传播阻断项目。(卫生厅负责)
  12.加强专业公共卫生服务能力建设,提高服务可及性。
  (1)启动卫生监督体系建设和发展规划,全面实施精神卫生防治体系建设与发展规划。按照国家发展改革委下达的投资计划,开展精神卫生专业机构、县级卫生监督机构建设。(发展改革委、卫生厅、民政厅负责)
  (2)依托县级医院建立县域内农村院前急救体系,按照国家发展改革委下达的投资计划,为县配置必要的救护车和指挥系统,同步建立体现公益性的运行机制。(发展改革委、卫生厅负责)
  (3)落实传染病医院、鼠防机构、血防机构和其他疾病预防控制机构从事高风险岗位工作人员的待遇政策。(卫生厅、财政厅、人力资源社会保障厅负责)
  (五)积极稳妥地推进公立医院改革
  按照上下联动、内增活力、外加推力的原则,积极推进公立医院改革试点,着力创新体制机制。同时,在全省范围内大力推广行之有效的便民惠民措施,提高公立医院的服务质量和运行效率。
  13.不断深化体制机制改革试点,形成公立医院综合改革经验。
  在洛阳和濮阳、漯河市加大公立医院改革试点力度,加快推进公立医院综合改革,鼓励在政事分开、管办分开、医药分开、营利和非营利分开等重点难点问题上大胆探索。探索建立高效的公立医院管理体制,形成规范化的公立医院法人治理结构,积极推进现代医院管理制度。深化人事制度改革,健全聘用和岗位管理制度,形成能进能出、能上能下的用人机制,完善以服务质量和效率为核心、能充分调动医务人员积极性的绩效考核和分配激励机制。改革公立医院补偿机制,落实政府投入政策,完善医药价格机制。(卫生厅、发展改革委、人力资源社会保障厅、财政厅、省编办、国资委负责)
  14.深化公立医院与基层医疗卫生机构的分工协作机制,提高医疗体系整体效率。
  (1)着力提高县级医院服务能力,使县级医院成为县域内医疗卫生中心,带动乡村共同提高医疗卫生服务水平。积极推进县级医院综合改革,形成维护公益性、调动积极性的高效运行机制。(卫生厅、发展改革委、财政厅负责)
  (2)进一步巩固和深化城市三级医院对口支援县级医院长期合作帮扶机制。重点帮助县级医院加强人才培养和能力建设。安排350名县级医院医务骨干人员到三级医院进修学习,三级医院与对口的县级医院建立远程医疗系统。(卫生厅、财政厅负责)
  (3)鼓励各地采取多种方式建立基层医疗卫生机构与县级及其以上医疗机构合作的激励机制,引导有资历的医师到基层医疗卫生机构开展执业活动。探索建立长期稳定、制度化的协作机制,逐步形成基层首诊、分级医疗、双向转诊的服务模式。组建医疗小分队,为边远地区提供巡回医疗服务。(卫生厅、人力资源社会保障厅负责)
  15.以病人为中心完善公立医院内部运行机制,方便群众就医。
  (1)完善预约诊疗制度,所有三级医院实行预约诊疗服务。优化门诊诊疗流程,实行错峰、分时段诊疗,全面推广叫号服务,合并挂号、收费、取药等服务窗口,简化就医手续,缩短群众候诊时间。推行双休日和节假日门诊。广泛开展优质护理服务。(卫生厅负责)
  (2)制定并落实控制医药费用过快增长的政策措施。规范公立医院临床检查、诊断、治疗、使用药物和植(介)入类医疗器械行为,对医疗、用药行为全过程跟踪监管,鼓励公立医院优先使用基本药物和适宜技术。加强公立医院财务管理和成本核算。完善医用设备和医用耗材管理、采购和价格等政策,政府投资购置的公立医院大型设备按扣除折旧后的成本制定检查价格,降低检查费用;逐步推开植(介)入类医用耗材实行集中招标采购。加大对开“大处方”行为的查处力度。合理调整医疗技术服务价格,开展按病种等收费方式改革试点。研究对新进入医保目录药品制定统一价格,作为医疗保险的报销计费依据,超过部分由个人支付。(卫生厅、发展改革委、财政厅、人力资源社会保障厅分别负责)
  (3)以洛阳、濮阳、漯河等公立医院改革试点城市为重点开展临床路径管理。推行电子病历,利用信息化手段加强医疗行为管理。(卫生厅、人力资源社会保障厅、发展改革委、财政厅负责)
  (4)加强和完善医疗服务监督机制。发挥卫生行政部门全行业监管职能,加强对医疗服务行为和质量的监管。强化行业自律和医德医风建设,坚决治理医疗领域的商业贿赂,加大对违法违规行为的惩处力度。健全多方参与的社会监督机制。(卫生厅负责)
  16.加强卫生人才队伍建设,调动医务人员积极性。
  (1)开展住院医师规范化培训。支持临床重点专科建设,对公立和非公立医院一视同仁。(卫生厅、人力资源社会保障厅、财政厅、教育厅负责)
  (2)积极开展执业医师多点执业试点。鼓励卫生专业技术人才在公立和非公立医疗机构间合理流动。(卫生厅、人力资源社会保障厅负责)
  (3)保障医疗卫生人员合理待遇,建立和推行改善执业环境的长效机制。(卫生厅、人力资源社会保障厅负责)
  17.鼓励和引导社会资本举办医疗机构,加快形成多元办医格局。
  (1)完善区域卫生规划和医疗机构设置规划,严格控制公立医院建设规模、标准和贷款行为,新增或调整医疗卫生资源在符合准入标准的条件下优先考虑社会资本。稳妥推进公立医院改制。(卫生厅、发展改革委、财政厅、人力资源社会保障厅负责)
  (2)制定我省鼓励和引导社会资本举办医疗机构的政策和配套措施,促进非公立医疗机构发展。鼓励社会资本举办普通医疗机构,支持社会资本举办高端医疗机构,控制公立医院开展特需服务的比例。(卫生厅、商务厅负责)
  三、保障措施
  2011年度医改工作的实施时间为2011年2月到2012年2月。各地区、各有关部门要切实加强领导,精心组织实施,强化督促检查,将医改实施情况纳入政绩考核,确保如期完成各项改革任务。
  (一)建立目标责任制
  省政府将与各省辖市政府签订责任书。牵头部门对牵头任务全省范围内的完成情况负总责,要及时将任务分解到各地,制定进度计划,加强督促指导。市、县(市、区)政府主要负责同志是本地区医改工作第一责任人,对本地区医改任务完成情况负总责,分管负责同志要具体负责、亲自抓。各有关部门、各省辖市要层层分解任务,层层落实责任,2011年4月中旬前完成各项任务分解,作出具体安排。县级政府要建立包干负责制,按照“一人一院(中心)”的要求派出干部包干负责基层医疗卫生机构综合改革。
  (二)强化财力保障
  各级政府要根据2011年医改任务,将所需资金纳入财政预算,确保按时足额拨付到位。要建立政府投入长效机制。要重点落实基层医疗卫生机构补偿政策,确保基本药物制度和基层综合改革顺利推进,基本公共卫生服务经费和重大公共卫生服务专项经费要按确定的任务和进度尽早拨付到基层医疗卫生机构。完善政府投入方式,提高资金使用效益,将医改任务完成情况(特别是基层医疗卫生机构综合改革情况)和绩效考核结果与财政补助安排挂钩。
  (三)严格绩效考核
  省医改办公室会同有关部门要进一步加强对各地医改进展情况和效果的监测评估,建立严格的绩效考核机制,每月对各地工作情况进行汇总通报,每季度进行进度考核,年终对医改三年目标任务完成情况进行全面评估。要建立定期督导机制,每季度开展一次全省范围内的集中督导检查。监察、纠风部门将对各部门、各地方履行职责、落实工作情况进行监督检查。
  (四)加强宣传引导
  要继续加强对医改政策的培训,增强各有关方面的政策执行力。要坚持正确的舆论导向,调动各方参与和推进医改的积极性、主动性和创造性。要及时公布医改工作进展,主动接受新闻媒体和社会各界的监督,解答社会各界关心的问题。要加强正面引导,统一思想,凝聚共识,为深化改革创造良好的舆论氛围和社会环境。

 
 

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